NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA,
EL TEST DE RORSCHACH Y SUICIDIO 36
Jorge L. Morillo 37
Antecedentes
El suicidio es un grave problema de salud pública mundial. Cada año mueren 703,000 personas por suicidio siendo una de las principales causas de muerte en todo el mundo, con más muertes por suicidio que la malaria, el VIH/SIDA, el cáncer de mama o la guerra y el homicidio. Más de una de cada 100 muertes en 2019 fueron consecuencia del suicidio (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019).
En mayo de 2013, la 66ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó el primer Plan de acción sobre salud mental de la historia de la OMS. La prevención del suicidio forma parte integrante de este plan, que se proponía reducir un 10 %, para el 2020, la tasa de suicidio (p. 2).
En el año 2020, en República Dominicana se produjeron 597 suicidios, registrando una tasa de 5.9 suicidios por cada 100 mil habitantes (Oficina Nacional de Estadística [ONE], 2020).
Objetivo
Analizar las respuestas en el test de Rorschach, la anatomía y la anatomía funcional del cerebro, frente a dilemas morales como estímulos y posteriormente con el cerebro en el estado de reposo, en pacientes con diagnóstico de depresión con ideación suicida.
Hipótesis
Hipótesis 1: Existen diferencias en las respuestas del test de Rorschach entre los grupos de pacientes con diagnóstico de depresión con ideación suicida, depresivos sin ideación suicida y el grupo control.
Hipótesis 2: Al realizar la IRMf, presentando dilemas morales como estímulo y posteriormente con el cerebro en estado de reposo, se encontrarán diferencias en la actividad funcional en el grupo de los pacientes depresivos con ideación suicida en relación con los sujetos con diagnóstico depresión sin ideación suicida y el grupo control.
Preguntas de investigación
¿Cuáles son las respuestas en el test de Rorschach de estos grupos y sus diferencias?
Utilizando un equipo de IRM 3Tesla, donde se propuso identificar: ¿Qué diferencias anatómicas y estructurales se pueden encontrar en estos tres grupos?
Por último, al realizar un estudio con IRMf, se propuso analizar: ¿Qué zona del cerebro se activa frente a dilemas morales como estímulo y la actividad del cerebro en estado de reposo (resting test)?
36 La parte neurologica de esta investigación fue publicada en la Revista colombiana de psiquiatría, pero por razones de la extensión de la investigación y la limitación de espacio de la revista no se propuso la publicación de la otra parte de la investigación con el test de Rorschach. https://www.elsevier.es/es-
37 Doctor en neuropsicología clínica aplicada, Master en terapia de familia, Especialidad en psicología clínica, formación en psicoanálisis y el test de Rorschach. Universidad Autónoma de Santo Domingo. Colegio Dominicano de Psicólogos Psi.jlmorrillo@gmail.com
Método
Tipo de estudio
De acuerdo con el alcance de esta investigación, se adoptó un tipo de estudio descriptivo con un método de investigación mixto, que implica un conjunto de procesos de recolección, análisis y vinculación de datos cuantitativos y cualitativos en un mismo estudio o una serie de investigaciones para responder a un planteamiento del problema (Hernández et al., 2014).
Muestra
Los criterios de selección de muestra fueron:
• Firmar un documento de consentimiento voluntario para la participación del estudio.
• Ambos sexos y de cualquier orientación sexual.
• Estar entre los 19 y 55 años.
• Personas sin ningún tipo de abuso de sustancias como drogas o alcohol.
• Sin evidencia de algún tipo de patología neurológica: ACV, epilepsia, tumores, entre otras.
• No puede estar bajo ningún tratamiento farmacológico que pueda comprometer su capacidad cognitiva.
• No puede padecer fobias a lugares cerrados (el sujeto tendrá que entrar a un resonador magnético).
• No puede estar embarazada (por las reglas de uso del equipo de IRM).
• No pueden tener ningún tipo de metal como prótesis, clavos o brackets dentales. Esto está dentro de criterios para la utilización del equipo de IRM.
• Sujetos que no padezcan de algún tipo de enfermedad de la vista como miopía y catarata, puesto que durante la IRMf tendrán que leer y no pueden tener lentes durante el procedimiento.
• No puede padecer de ningún tipo de patología que le pueda impedir ver y decir lo que ve, criterio fundamental para la administración de test de Rorschach.
• Para los sujetos del grupo control, no pueden tener demanda clínica de depresión, ideación suicida o cualquier otra patología de salud mental.
• Para los sujetos del grupo con depresión sin idea suicida y depresión con idea suicida, estos deben tener una demanda clínica.
• Como criterios de exclusión se utilizaron:
• Sujetos fuera de la muestra que no cumplen con los criterios de inclusión.
Variable
Ideación suicida
Procedimiento
En la primera etapa:
• Del universo de pacientes con demanda clínica de depresión e ideación suicida del centro de atención e intervención psicología clínica de Santo Domingo, se utilizaron los criterios de inclusión y exclusión para seleccionar la muestra.
• Se les administró el Mini-
• Se empleó el Cuestionario de Análisis Clínico (CAQ), de Samuel Krug, para la discriminación de los tres grupos de investigación. Este instrumento cuenta con las escalas de depresión suicida y depresión baja energía.
En la segunda etapa, se le administrará el test de Rorschach.
En la tercera etapa, en la Unidad de Medicina Nuclear del Centro de Diagnóstico de Medicina Avanzada y Telemedicina (CEDIMAT), uno de los mejores y más prestigiosos centros de salud de República Dominicana y el Caribe, a cada sujeto se le realizará una IRMf 3 Tesla, la cual se dividirá en dos momentos: una IRM estructural, donde se desarrolla la secuencia básica (T1 y T2) y la técnica de difusión por resonancia (DWI) para confirmar que no existiera ninguna patología neurológica que comprometiera los resultados de la investigación y la comparación de la morfología de los tres grupos; y otro momento IRM funcional, donde se presentará un paradigma con dilemas morales personales como estímulo y, posteriormente, se llevará a cabo el análisis de la activación del cerebro en estado de reposo (resting state).
En la cuarta etapa, para el análisis estadístico de los datos se utilizará el Computational Anatomy Toolbox (CAT); para el análisis de las neuroimágenes por IRM se empleará el Statistical Parametric Mapping (SPM); para los datos de los test se aplicará el Producto de Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), para medir el grado de concordancia existente entre la distribución de la muestra y su distribución teórica a la muestra normal se tendrá en cuenta la prueba Kolgomorov-
Resultados
La administración del test de Rorschach al grupo de pacientes depresivos con ideación suicida en comparación con los demás grupos arrojó en las respuestas de localización la presencia de respuestas de espacios en blanco y detalle de detalle, las respuestas de determinantes arrojaron un aumento de las respuestas de color forma, forma color, color acromático, movimiento humano, forma estompage, y estompage forma. En las respuestas de contenido encontramos una disminución de las respuestas de contenido humano, parte humana, contenido anatómico y en los fenómenos espaciales encontramos autorreferencia, acción padecida, critica al objeto, critica al sujeto, EQa, reflejo y simetría.
Para analizar la activación de las zonas del cerebro que se activan frente al paradigma de dilemas morales En la fase “mirar imágenes y preguntas”, en pacientes con ideación suicida se evidenciaron activaciones más fuertes en las partes posteriores del giro cingulado anterior (CCA) izquierdo, en la ínsula derecha y en el giro cingulado posterior derecho. Los pacientes del grupo control evidenciaron un funcionamiento normal de las amígdalas, los pacientes depresivos sin ideación suicida tuvieron una disminución del funcionamiento de ambas amígdalas (izquierda y derecha) aunque no fue significativa, y los pacientes depresivos con ideación suicida presentaron un hipofuncionamiento de las amígdalas durante el resting state.
Discusión y Conclusiones
El alcance de esta investigación permitió orientar la visión hacia las diferencias neurológicas y las respuestas con el test de Rorschach de los pacientes depresivos con ideación suicida en comparación con los pacientes depresivos sin ideación suicida y el grupo control.
En la IRMf, durante el paradigma moral, como estímulo, el grupo depresivo con ideación suicida presentó un mayor nivel de activación en ambos giros cingulados y en la ínsula en comparación con los otros dos grupos. Entendiendo que el cíngulo participa en los comportamientos futuros, la regulación del afecto, la capacidad de controlar y manejar emociones incómodas. Estos resultados corroboran con lo planteado por Stevens et al. (2011) el cual plantea que la prevención de las emociones dolorosas es, a menudo, la fuerza motivadora de comportamientos negativos como el abuso de sustancias y el suicidio. Estos resultados nos dejan la reflexión de que la activación excesiva o insuficiente de subregiones particulares parece estar asociada con psicopatologías particulares.
La ínsula, tanto como la corteza cingular, en la IRMf presentó un mayor nivel de activación durante la presentación de los dilemas morales como estímulo. Esto, tomando en cuenta que, gracias a la ínsula, el ser humano tiene la capacidad de percibir lo que siente la otra persona –por ejemplo, a través de la expresión del rostro. Las evidencias acumuladas resaltan un papel crucial de la corteza insular en los sentimientos subjetivos, la empatía y el proceso de incertidumbre en el contexto de la toma de decisiones (Craig & Craig, 2009; Naqvi & Bechara, 2009).
Las emociones juegan un papel importante en las conductas morales, por ejemplo, la excitación emocional ejerce una fuerte influencia en la toma de decisiones en dilemas morales de sacrificio (Patil et al., 2018). Considerando los contenidos de investigaciones y comparándolos con los resultados, es posible plantear que en la conciencia moral, cuando se ve conflictuada por un dilema moral, se produce un mayor consumo de energía y aumento de actividad en ambos giros cingulados y en la ínsula de los pacientes depresivos con ideación suicida en comparación con los otros dos grupos. Parece que se intensifica la conexión con el “dolor” de la otra persona, necesita regular el afecto, se intenta controlar y manejar las emociones incómodas, busca solucionar problemas futuros y prevenir emociones dolorosas provocadas por la búsqueda de solucionar el conflicto del “mal sobre el bien”.
En la aplicación del test de Rorschach a los pacientes depresivos con ideas suicidas y comparar estas respuestas con los demás grupos encontramos que los resultados se corresponden con los presentados en investigaciones anteriores donde nos plantean que los signos empleados, si bien no son demasiado frecuentes en la población de suicidados, son exclusivos de ellas. Son: presencia de color cromático, predominio formal, asociación a la idea de la muerte, movimiento en detalle de tirarse, arrojarse sobre todo en contenido humano (Passalacqua et al., 1997).
Por igual encontramos la necesidad de analizar el discurso del paciente expresado a través de los fenómenos especiales, expresado por igual por Passalacqua cuando nos habla de la fantasía del paciente expresadas en el discurso, suele coincidir con la expiración purificadora de la culpa. Las evidencias neurológicas lo podemos encontrar en la activación del cíngulo y la ínsula frente a dilemas morales como estímulo.
Durante el resting state la correlación del curso temporal de la señal de ambas amígdalas presentó una conectividad funcional significativamente reducida entre ambas amígdalas y un hipofuncionamiento en contraste con los pacientes depresivos sin ideación suicida y control.
Conclusión
En el análisis funcional del grupo depresivo con ideación suicida, en contraste con los otros dos grupos, al presentar dilemas morales como estímulo y posteriormente con el cerebro en estado de reposo (resting state), las activaciones fueron más fuertes en las partes posteriores del giro cingulado anterior izquierdo, posterior derecho y en la ínsula derecha. Asimismo, se identificó un hipofuncionamiento de las amígdalas con una conectividad funcional significativamente más reducida durante el estado de reposo del cerebro.
En la administración del test de Rorschach en los pacientes depresivos con ideación suicida en comparación con los demás grupos, se encontró la presencia de un discurso, entre otras cosas, busca la expiración de la culpa, en las respuestas de localización encontramos detalle de detalles y detalles blanco, determinantes: color, color acromático, movimiento humano, estompage contenidos partes humanas, anatómicos con los fenómenos especiales de reflejo, critica al sujeto, critica al objeto, acción padecida, autoreferencia, EQa, y simetría.
Referencias
Craig, A. (2009). How do you feel–now? The anterior insula and human awareness. Nature Reviews Neuroscience, 10(1), 59-
Hernández, R., Fernández, C., & Baptista, P. (2014). Metodología de la investigación. McGraw-
Naqvi, N., & Bechara, A. (2009). The hidden island of addiction: the insula. Trends in Neurosciences, 32(1), 56-
Oficina Nacional de Estadística [ONE]. (2020). Anuario de estadistica de muertes y acciodentes violentos en la República Dominicana. file:///C:/Users/pc/Downloads/bbanuario-
Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2014). Health for the world’s adolescents: a second chance in the second decade: summary. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112750/WHO_FWC_MCA_14.05_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2019). Epilepsia. https://www.who.int/es/news-
Passalacqua, A., Herrera, M., & Orcoyen, D. (1997) Investigación sobre suicidio y Rorschach. Revista de investigación Facultad de Psicología, 2(1).
Patil, I., Larsen, E., Kichic, R., & Gleichgerrcht, E. (2018). Moral cognition about harm in anxiety disorders. Psychological Reports, 124(6), 2501-
Stevens, F., Hurley, R., Taber, K., Hurley, R., Hayman, L., & Taber, K. (2011). Anterior cingulate cortex: unique role in cognition and emotion. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 23(2), 121-
