EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y PROYECTIVA COMO HERRAMIENTAS EN EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Ana Cristina Loredo Meléndez 33
Ana Karen Judith Treviño Loredo 34
Víctor Hugo Tirado Ramírez 35
Antecedentes
El trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es descrito como uno de los trastornos más comunes del neurodesarrollo, manifestándose a través de un conjunto de síntomas que pueden incluir dificultades en los contextos escolares y alteraciones emocionales. Muchos de los niños diagnosticados con TDAH son tratados solamente con medicamentos estimulantes como parte de una atención simplificada. Sin embargo, se comienza a trabajar con la idea de que los síntomas nucleares del TDAH como la impulsividad o inatención no son exclusivos de este trastorno, sino que pueden ser manifestaciones también de ansiedad y/o depresión y que se pueden estar pasando por alto durante la fase diagnóstica debido a la reducción de la atención a la utilización de fármacos de forma exclusiva o a la evaluación y atención desde un sólo perfil.
De forma inicial, se tiene en el TDAH un perfil cognitivo que manifiesta dificultades significativas en distintos dominios como lo son las funciones ejecutivas y la atención, estas alteraciones han sido presentadas en numerosos estudios y establecidas en niños con TDAH, principalmente en la etapa de adolescencia.
En estas personas, se observa un desempeño por debajo del promedio en tareas de atención sostenida, selectiva, alternancia de tareas, en las funciones ejecutivas y en tareas relacionadas a la memoria. Este patrón de respuesta se observa también en adultos con TDAH en los que se continúa la manifestación de estos síntomas. Sin embargo, a pesar de esta situación, la literatura al respecto es escasa.
Ahora bien, el TDAH es más complejo aún y con frecuencia se acompaña de síntomas de labilidad emocional como la irritabilidad y cambios de humor repentinos (Gisbert et al., 2018) que es necesario incluir en el proceso de evaluación. La presencia de estos síntomas es relevante ya que contribuyen de igual manera a las dificultades en el desempeño de estas personas en sus actividades cotidianas.
Otro punto a considerar es que regularmente el TDAH se diagnostica únicamente sobre la base de procesos atencionales deficientes, hiperactividad e impulsividad; sin embargo, algunos autores han visualizado los síntomas del TDAH como consecuencia de las dificultades en el funcionamiento ejecutivo sobre todo en el control inhibitorio y que tiene como consecuencia una alteración en el resto de las funciones ejecutivas como la memoria de trabajo o la autorregulación. (Boonstra et al., 2005).
33 Lic. en Psicología. Maestría en Psicoterapia Psicoanalítica. Estudiante de 3er año del Curso Sistemático de Psicodiagnóstico de Rorschach: Sistema Comprehensivo, en la Asociación de Rorschach de Rosario, Arg. analoredo25@gmail.com
34 Lic. en Psicología. Maestría en Educación con especialidad en Psicología educativa. Maestría en Evaluación y rehabilitación neuropsicológica. ISEO, México k.trevino@ncon.mx
35 Lic. en Psicología. Maestría en Neuropsicología Clínica en ISEP ESPAÑA. vhugotr@gmail.com
Epidemiología
La prevalencia del TDAH a nivel mundial es alta. Los estudios epidemiológicos muestran que 3 a 5% de los niños en edad escolar pueden recibir este diagnóstico. En México se estima que hay aproximadamente 33 millones de niños y adolescentes, de los cuales 1.5 millones podrían ser diagnosticados con TDAH. En el contexto clínico, al menos 30% de los pacientes que acuden a valoración por primera vez en los servicios de psiquiatría infantil presentan problemas de inatención, hiperactividad o impulsividad. (Palacios-
Perfil cognitivo de TDAH en niños
En el TDAH las dificultades en el lenguaje pueden estar presentes. Aunque es cierto que éstas pueden estar relacionadas a la impulsividad, lo que imposibilita respetar los turnos en la conversación o interrumpir a otros o hablar de forma excesiva; estas características pueden relacionar al TDAH con dificultades en los aspectos pragmáticos del lenguaje. (Bellani et al., 2011).
En este trastorno se pueden manifestar dificultades en el funcionamiento espacial, sin embargo, las dificultades en tareas de este tipo pueden estar relacionadas con la impulsividad presente al responder y que es consecuencia del TDAH. (Alpanda, 2015).
En cuanto a los procesos atencionales, en el TDAH se pueden observar de forma específica síntomas de inatención como la distractibilidad y las dificultades en la concentración o en tareas de atención selectiva y alternancia de tareas. De forma particular, las dificultades en atención sostenida (hace referencia al tiempo que se puede atender una o varias fuentes de información por un periodo adecuado para la realización de tareas) forman parte de los criterios diagnósticos del TDAH, por lo que la evaluación de este proceso es crucial para la determinación del diagnóstico. (Trucha et al., 2015)
Ahora bien, las funciones ejecutivas que son procesos de orden superior que tienen su base neural en lóbulo frontal e incluyen habilidades como la planeación, la flexibilidad cognitiva, la memoria de trabajo y el control inhibitorio, entre otras, también se presentan en el TDAH como procesos alterados que obstaculizan el desempeño adecuado de las personas en sus distintos contextos. (Berlín et al., 2004)
Existe un incremento considerable en el análisis de las funciones ejecutivas dentro del TDAH, resaltando la importancia del control inhibitorio sin que exista un consenso claro acerca de si es éste un punto nuclear del trastorno o si es secundario a un problema de autorregulación. Sin embargo, a pesar de esta incertidumbre, es clara la relación entre las dificultades inhibitorias y altos niveles de hiperactividad e inatención. (Berlín et al.,2004)
Perfil cognitivo de TDAH en adultos
En la revisión sistemática realizada por Di Lorenzo et al., 2021, se encontró un 55% de prevalencia del TDAH persistente en adultos, resaltando el TDAH, no sólo como un trastorno del neurodesarrollo, si no también, una condición compleja y persistente, con consecuencias perjudiciales para la calidad de vida en la adultez.
En la edad adulta el TDAH, sigue siendo una condición común. Onandia-
Se realizó una evaluación de 247 participantes, previamente con sospecha de TDAH, (Guo et al., 2020), de los cuales se excluyeron 48. De 199 participantes, se realizaron 3 agrupaciones distintas, 78 con diagnóstico formal, 71 con otro diagnóstico psiquiátrico, y 50 sin ningún diagnóstico. Se reportó que la mayoría de los participantes tenían quejas cognitivas que afectan su vida diaria (71.4), refiriendo a que los síntomas asociados con el TDAH, tengan o no diagnóstico, denotaban un impacto en su vida.
Resultados en estudios recientes, (Christiansen et al., 2019) menciona que “Se encontraron déficits funcionales en las funciones ejecutivas, estructurales, incluso impedimentos en redes neuronales asociadas con la regulación de Top-
Comorbilidad
Existen diferentes estudios en donde se analiza la comorbilidad (ocurrencia simultánea de dos o más condiciones no relacionadas) de los pacientes con TDAH. En un estudio del National Institute of Mental Health, más de dos tercios de los niños diagnosticados con TDAH cumplen criterios de otros trastornos psiquiátricos (Jensen et al., 2001), Las comorbilidades agregan más dificultades en la adaptación académica y social (Hervás & Durán, 2014).
En ocasiones, los síntomas se confunden o modifican cuando existen otros trastornos. Por ejemplo, las personas ansiosas pueden experimentar inatención o hiperactividad (Hervás & Durán, 2014). Dichas comorbilidades hacen que el proceso de evaluación y diagnóstico se vuelva más complejo.
En un estudio de 2011 en Estados Unidos, se calcula que un 67% de los niños con TDAH presentan otro trastorno psiquiátrico o del neurodesarrollo, en comparación con el 11% de niños sin TDAH (Larson, Russ, Kahn & Halfon, 2007). En la adolescencia y la adultez, existen otras comorbilidades. Por ejemplo, se estima que entre el 25 y 50% podrían desarrollar el uso o abuso de sustancias (Hervás & Durán, 2014).
Por lo tanto, es indispensable que en la evaluación y diagnóstico de TDAH se tomen en cuenta otros aspectos que podrían contribuir al diagnóstico diferencial. Al ser una condición que va cambiando a lo largo de la vida, es indispensable que se tomen en cuenta los factores de riesgo evolutivo de los pacientes (Quintero, Loro, Jiménez & García, 2011).
Test de Rorschach en TDAH
Como se mencionó anteriormente, los déficits en las funciones ejecutivas impactan negativamente en diferentes áreas de funcionamiento y procesos importantes para el desarrollo tanto de niños como en adultos. La relación entre las dificultades específicas de aprendizaje y el TDAH es cada vez más clara (Fernández-
El test de Rorschach es una prueba proyectiva cognitivo-
Los resultados nos permiten observar aspectos de la personalidad, disponibilidad de recursos, capacidad cognitiva, así como el área afectiva e interpersonal. Además, presenta indicadores de impulsividad, tolerancia, descargas emocionales, prueba de realidad y aspectos sobre la percepción (Exner, 2001). Lo anterior nos permite realizar una valoración de manera más profunda e integral (Fernández-
Históricamente el test de Rorschach se ha utilizado para evaluar los distintos aspectos del funcionamiento para el estudio de trastornos complejos (Meehan et al., 2008). Es frecuentemente parte de la batería de evaluación para niños con trastornos del comportamiento, incluído el TDAH. A pesar de que es un motivo de consulta y evaluación muy común en la infancia, existen pocas investigaciones sobre los perfiles de Rorschach en niños y adolescentes con TDAH (Bartell & Solanto, 1995).
A pesar de la poca literatura de investigación, se han realizado diferentes estudios e hipótesis sobre los perfiles de Rorschach en casos de TDAH. Se ha relacionado la impulsividad (falta de control) con diferentes variables del sistema comprehensivo (Bartell & Solanto, 1995). Por ejemplo, se relacionan las puntuaciones D y AdjD con la tolerancia y el control de estrés, la EA con los recursos internos disponibles para guiar el comportamiento, el índice Afr con la capacidad de respuesta afectiva y la relación FC:CF+C con la modulación de la descarga emocional (Meehan et al., 2008).
Además, se encontraron una serie de indicadores de Rorschach que parecen evaluar las dimensiones conductuales características del TDAH gracias a un estudio de Bartell y Solanto de 1995. En su estudio hipotetizan que los niños con TDAH tendrán una mayor frecuencia en respuestas CF y menos FC. Así como que la percepción de Movimiento Humano (M) requería una capacidad de retrasar la respuesta hasta poder integrar la percepción de movimiento, por lo que los niños con TDAH tenderían a dar menos respuestas (Bartell & Solanto, 1995). Este indicador fue corroborado por un estudio de 2005 realizado por Jain , Singh, Mohanty y Kumar en donde también se encontraron menos respuestas M. Bartell y Solanto. También menciona que el índice sumM:WsumC sería más bajo en niños con TDAH, dado que responden mucho más a señales externas que a las internas.
En cuanto al ajuste, se plantea la hipótesis de que los niños con TDAH tendrán un X-
Finalmente, en el mismo estudio realizado por Jain, Singh, Mohanty y Kumar, encontraron una peor calidad formal (disminución de F+%), menor contenido animal (A) y menor cantidad de respuestas populares (P), por lo que concluyen que los niños con TDAH tienden a dar respuestas menos convencionales. (Jain, Singh, Mohanty & Kumar, 2005).
Objetivo e hipótesis
Objetivo
El objetivo de esta propuesta es poner de manifiesto la relevancia/necesidad de la evaluación neuropsicológica y emocional (a través de herramientas proyectivas) como elementos necesarios para el diagnóstico del Trastorno de déficit de atención con TDAH.
Hipótesis
Debido al gran peso dado a los procesos cognitivos en el TDAH, normalmente no se incluye el aspecto emocional/personalidad en las evaluaciones para dicho trastorno, aunque se ha observado la desregulación emocional como un posible síntoma central. Tomando en cuenta esto es que se propone la realización de una evaluación integral, en la que además de la valoración de las funciones cognitivas a través de instrumentos neuropsicológicos, se evalúe también a través de la utilización de pruebas proyectivas que permitan la formulación de un diagnóstico con una base en un perfil individualizado y completo de la persona evaluada.
Método
Para este estudio se buscó realizar un análisis descriptivo de los hallazgos cognitivos y del test de Rorschach en pacientes que recibieron un diagnóstico de TDAH. Posteriormente se realiza un análisis sobre la importancia en estos casos de una evaluación que integre los aspectos emocionales.
Muestra
Se trabajó con una muestra de 6 pacientes que van desde los 13 a los 26 años, 5 mujeres y 1 hombre, que acudieron al departamento de Neurociencias Cognitivas y Neuroplasticidad S.C. del Hospital Zambrano Hellion, ubicado en el municipio de San Pedro Garza García, Nuevo León reportando dificultades académicas en los distintos contextos en los que se desenvuelven, así como síntomas de ansiedad. Tomando en cuenta la entrevista clínica realizada, se procedió a la aplicación del protocolo de evaluación del centro que consta de los siguientes instrumentos.
Instrumentos
La evaluación en esta muestra se realizó tomando en cuenta instrumentos de evaluación neuropsicológica y proyectivas que se observan en la Tabla 1.
Resultados
Se obtuvieron los siguientes resultados de 6 pacientes evaluados diagnosticados con TDAH. Resumimos el perfil cognitivo de cada una de ellas en la Tabla 2, mostrando los diferentes resultados obtenidos en las pruebas y su desempeño, estuvo acorde a lo encontrado en la literatura, mostrando rasgos de impulsividad adjudicado a la disfunción ejecutiva.
En cuanto a los resultados de Rorschach de la muestra, en la Tabla 3 se observan los resultados en cuanto a las constelaciones.
Como se puede observar, el índice que aparece en 4 de los 6 pacientes evaluados fue el Índice de dificultades de afrontamiento (Coping Deficit Index). Este índice se relaciona tanto con la percepción, conducta interpersonal, afecto y recursos disponibles. Esto, además de las puntuaciones de AdjD, sugiere que su organización de personalidad es menos madura de lo esperado, lo que lo significa un estado de vulnerabilidad frente a las demandas de la vida, además de problemas en la esfera interpersonal. Además, la paciente 6 parece estar viviendo sobrecarga estimular, lo que, aunado a las dificultades en la flexibilidad cognitiva, pudiera representar una capacidad muy limitada para el afrontamiento del estrés, la toma de decisiones y la impulsividad.
Otro valor importante es el EA, en donde 5 de los 6 pacientes obtuvo un valor significativamente por debajo de lo esperado, lo que refleja que los recursos disponibles son limitados, lo que los hace más vulnerables a la desorganización frente a las presiones cotidianas y complejas. Estas personas tienden a ser más eficaces en entornos estructurados.
En cuanto a los valores correspondientes a las agrupaciones de mediación y procesamiento de la información, se observa que en 6 de los 6 pacientes el valor de X-
En cuanto a las respuestas populares, en 5 de los 6 protocolos se encuentra un menor número de P de lo esperado para el número de respuestas. Esto significa que los pacientes pudieran presentar una tendencia a hacer caso omiso a convenciones sociales, o a tener pensamientos menos convencionales y más individualistas.
Finalmente, en 4 de los 6 protocolos se encuentra una Zd menor a lo esperado. Esta variable refleja la eficacia de la actividad exploratoria en las operaciones mentales. Esto significa que estos pacientes presentan una forma hipo-
Discusión y conclusiones
En el Trastorno de déficit de atención e hiperactividad resulta de suma importancia la evaluación a través de instrumentos que valoren los procesos cognitivos para identificar aquellos que se encuentren alterados, pero es igualmente relevante evaluar las dificultades emocionales a las que esté haciendo frente la persona evaluada. Sólo a través de un proceso integral es que será posible valorar conocer todas las aristas de la situación a la que hace frente quien está siendo evaluado.
El conocimiento claro de las dificultades tanto cognitivas como emocionales que se presentan en el TDAH hace posible que la intervención también se lleve a cabo desde distintos ángulos, es decir, que a través de la rehabilitación neuropsicológica y la psicoterapia se busque proveer a la persona de las herramientas necesarias para mejorar su calidad de vida de forma general.
El diagnóstico de TDAH, puede venir con déficits cognitivos que suelen ser los más aparentes. Desde edades tempranas (Bellani et al.,2011), pone de manifiesto la impulsividad como un impedimento en el lenguaje, que afecta sobre todo en el aspecto pragmático del mismo, es decir, en la toma de turnos o en evitar interrupciones constantes que puede verse reflejado incluso en la adultez (Onandia-
En cuanto a la evaluación emocional con el Test de Rorschach y las pruebas gráficas, si bien se encontraron algunos de los indicadores descritos en la literatura, como el valor de AdjD (Meehan et al., 2008), X-
Con este trabajo pretendemos mostrar la importancia del Test de Rorschach al momento del diagnóstico de TDAH, pues en conjunto con las herramientas diagnósticas neuropsicológicas, contribuyen a un entendimiento integral, tanto de signos observables como de síntomas latentes que representan dificultades para los niños, adolescentes y adultos.
Nuestra hipótesis sostiene que hay factores emocionales que no se pueden discernir en las pruebas neuropsicológicas, para lo cual se propone una evaluación emocional para la identificación de estos factores. Es imperativo lograr una comprensión de los malestares afectivos y sociales que viven las personas diagnosticadas con TDAH, esto para poder planear el tratamiento adecuado y permitir que puedan vivir con esta condición con bienestar en las diferentes esferas de su vida.
Tabla 1. Instrumentos de evaluación.
Tabla 2. Resultados cognitivos de la muestra.
Tabla 3. Índices de Rorschach en la muestra.
Referencias
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Resumen
El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que tiene como síntomas la alteración en funciones ejecutivas y en procesos atencionales. Además, se reporta además la presencia de ansiedad y depresión. La evaluación integral para el TDAH es de creciente interés para la investigación y la práctica clínica. En los últimos años se resalta la importancia de la utilización de instrumentos de evaluación neuropsicológica y también de herramientas proyectivas que coadyuven en este diagnóstico.
Resumo
A perturbação de défice de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma perturbação do neurodesenvolvimento com sintomas de perturbação das funções executivas e dos processos atencionais. Além disso, a presença de ansiedade e depressão também é registada. A avaliação exaustiva da TDAH é de interesse crescente para a investigação e a prática clínica. Nos últimos anos, tem sido salientada a importância da utilização de instrumentos de avaliação neuropsicológica e de ferramentas projectivas para ajudar neste diagnóstico.
